Pritisak visoke zdravstvene administracije na liječnike primarne zdravstvene zaštite ne jenjava, no ne jenjava niti otpor liječnika. Uporan pokušaj da ih se nasilno reformira podsjeća na znamenitu epizodu kad je kontroverzni "doktor" Ante Pavlović pokušao centrirati čestitog župnika Ivana Lovrića, čemu se velečasni žestoko opirao i na kraju skupa s crkvenjakom izvukao grdne batine. Kao i u slučaju zdravstvene "reforme", svrha postupka "centriranja" bila je poznata samo onome tko ju je kanio izvesti, a centrirani župnik odbio je uvidjeti svoju dobrobit u tome; stvar je završila na sudu koji je župniku dao za pravo, no bila je to slaba zadovoljština za grdne batine koje je dobio.

Liječnici primarne zdravstvene zaštite već su dobili prilično "batina": od njih je posljednjih mjeseci ubrano oko 600 tisuća kuna novčanih kazni, ali ne zato što se nisu pridržavali pravila liječničke struke i Hipokratove zakletve, već zato što su se opirali nekom od preko 140 (!) podzakonskih akata kojima visoka zdravstvena administracija hoće regulirati njihov rad. No nije problem u broju akata, već u tome što su oni nekonzistentni, a ponekad i međusobno proturječni.

Kao i u stvari "centriranja", kod "reformiranja" primarne zdravstvene zaštite odnosi su postavljeni tako da su pregovori i suradnja suprotstavljenih strana gotovo onemogućeni, a da je očekivani ishod poraz jedne od strana zato što "win-win", to jest ishod koji donosi dobrobit objema stranama, u njihovom odnosu naprosto nije predviđen. "Reforma" zdravstva počela je od primarne zdravstvene zaštite vjerojatno zato što se smatralo da se radi o manjem, jednostavnom i lako ukrotivom dijelu sustava, dakle o lakom zalogaju

Iako zvuči paradoksalno, za stvar liječnika primarne zdravstvene zaštite najbolje bi bilo da budu hametice poraženi, jer bi tek tad postalo bjelodano da je "reformiranje" (ili "centriranje", kako hoćete; nema suštinske razlike) primarne zdravstvene zaštite zamišljeno naopako i bez razumijevanja suštine problema.

Struktura i polje

Krenimo redom. Prvo, financijska strana reforme primarne zdravstvene zaštite: glavarine za timove primarne zdravstvene zaštite čine samo oko 4% ukupnog proračuna za zdravstvo, što znači da bi, primjerice, smanjivanje ili povećavanje tog izdavanja za 25% iznosilo samo 1% promjene u apsolutnom iznosu ukupnog proračuna za zdravstvo.

Drugo, jedinstveni model plaćanja timovima PZZ, to jest, fiksan omjer glavarine, plaćanja po izvršenim postupcima i plaćanja za preventivni rad (npr. 80% + 10% + 10%) nije opravdan iz mnogo razloga. Naime, primarna zdravstvena zaštita nije čvrsta struktura kao što je, primjerice, bolnička, već je mnogo rahlija, ima definirane samo "vanjske dimenzije", a iznutra je neusporedivo raznolikija i bogatija od bolnica, i zato je primarnu zdravstvenu zaštitu ispravnije definirati kao polje, a ne strukturu.

Raznolikost unutar polja PZZ uzrokovana je raznolikošću sredina u kojoj pojedini tim PZZ radi, na primjer, negdje je više umirovljenika, negdje zaposlenih u tvrtkama, a negdje poljoprivrednika: gdje je mnogo umirovljenika, naravno da će biti mnogo manje bolovanja nego tamo gdje je mnogo radnika ili pak mladih žena (bolovanja zbog trudnoće ili njege djeteta). O prehrambenim i drugim životnim navikama specifičnim za neku sredinu donekle ovisi i od čega će tamošnji ljudi obolijevati i kakvi će im lijekovi trebati.

O raznolikostima uvjetovanima zemljopisom ne treba ni govoriti: otočke sredine (dodajte buru), brdske zabiti (dodajte snijeg), ravnica (dodajte raštrkanost)... Prema podacima HZZO-a o ugovorenoj mreži PZZ za razdoblje 2006.-2009. godine, samo petina ambulanti PZZ može se ustrojiti u veće strukture poput domova zdravlja ili grupnih praksi, dok za ostale to nije moguće, i to upravo zbog demografskih, zemljopisnih i drugih osobitosti sredina u kojima rade.

Treće, dodajmo ovoj slici polja primarne zaštite i ostale njene dijelove koji se sustavno izostavljaju: hitna medicinska pomoć, pedijatri, stomatolozi, ginekolozi, liječničke komisije, fizioterapeuti i ostali zaposleni u kućnoj njezi, patronažne sestre... Ako je nešto prijeko potrebno reformirati, onda je to uloga medicinske sestre u timu PZZ koja tegli ogroman teret administrativnog posla umjesto da radi svoj zdravstveni posao, od savjetovanja i prevencije, pa do tješenja pacijenata i sestrinske dijagnostike.

Odozgo, odozdo i sa strane

Četvrto, činjenica da je primarna zdravstvena zaštita i bez administrativne hiper-regulacije i nadzora (spomenutih 140 podzakonskih akata!) itekako regulirana i nadzirana, ne samo odozgo - zakonima, već i odozdo - kroz interakciju s pacijentima, a osobito sa strane - kroz interakciju sa specijalistima, kao i kroz sustav dodiplomske i poslijediplomske medicinske edukacije. Primjerice, ako oftalmolog utvrdi da pacijent boluje od očne bolesti zvučnog naziva "centralna serozna korioretinopatija", nadležnom obiteljskom liječniku ne preostaje ništa drugo nego da pacijentu otvori bolovanje, te da ga za mjesec i pol uputi na preporučenu pretragu jednako zvučnog naziva "fluoresceinska retinoangiografija". Prisiljavati liječnike PZZ da se novim aneksom ugovora obavežu na stopu bolovanja jedinstvenu za cijelu zemlju pokazuje dvojako nerazumijevanje: nerazumijevanje složenosti i raznolikosti, to jest strukture PZZ, te nerazumijevanje tko sve (su)odlučuje o bolovanju, to jest nerazumijevanje sadržaja PZZ.

Povrh ovih vanjskih regulacija, liječnici obiteljske medicine sve više osjećaju potrebu za unutarnjom regulacijom, kroz osnivanje komore liječnika obiteljske medicine kakve postoje u drugim državama s dobro uređenim zdravstvom. Ta je potreba za samoregulacijom utoliko jača što su liječnici PZZ sve više razočarani nesuradljivošću i slabom zaštitom Hrvatske liječničke komore.

Peto, liječnika PZZ (pedijatri, stomatolozi, ginekolozi i liječnici obiteljske medicine) je oko 4800, dok je u sekundarnoj i tercijarnoj zaštiti dva i pol puta više liječnika. Već i ova jednostavna matematika kazuje da temelj našeg zdravstvenog sustava uopće nije primarna, već bolnička zdravstvena zaštita. Liječnici obiteljske medicine sve više osjećaju potrebu za unutarnjom regulacijom, kroz osnivanje komore liječnika obiteljske medicine kakve postoje u drugim državama s dobro uređenim zdravstvom

Tko leži, ne bježi

Šesto, zdravstveni sustav je organski povezan sa sustavom socijalne skrbi, i to osobito kroz razinu PZZ. Ta je veza sadržana u nazivu Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi, no u domaćoj praksi je zanemarena. Koliko je ta veza važna, zorno pokazuje britansko istraživanje koje je pratilo broj postelja u bolničkim i socijalnim ustanovama: kako se usljed razvoja medicine i općeg trenda skraćivanja bolničkog boravka smanjivao broj bolničkih postelja, tako je ujednačeno rastao broj postelja u socijalnim ustanovama. Naprosto, na zadani broj stanovništva potreban je određeni broj postelja u ustanovama, pa bile one u bolnicama, prihvatilištima, sirotištima, staračkim domovima ili ustanovama za skrb o umirućima, i svako društvo mora pronaći vlastitu formulu raspodjele potrebnih postelja.

Ukratko, "reforma" zdravstva počela je od primarne zdravstvene zaštite vjerojatno zato što se smatralo da se radi o manjem, jednostavnom i lako ukrotivom dijelu sustava, dakle o lakom zalogaju. Svakim daljnjim "reformskim" potezom sve je bjelodanije da je to pretvrd orah zato što je polje primarne zdravstvene zaštite nevjerojatno složeno i organski povezano s mnogim drugim društvenim strukturama i servisima.

Dva su moguća izlaza iz ove "drž' - nedaj" situacije: jedan je konzultirati struku i znanost, te pridobiti dionike zdravstvenog sustava; drugi je konzultirati neprikosnoveni autoritet na polju centriranja, "doktora" Pavlovića.